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Rapport 9 de l'Imperial College de Neil Ferguson

Voici la traduction du rapport 9 de l'Imperial College, c'est sur cette étude, basée sur des microsimulations, que la plupart de nos gouvernements adoptent des mesures sanitaires liberticides, incohérentes et inefficaces. Pire encore ce rapport prend aussi en considération le fait que d'appliquer des mesures comme le confinement et la distanciation sociale empêche qu'une immunité collective ne soit atteinte, de ce fait après la levée de ces mesures restrictives ce rapport prévoit qu'une nouvelle vague de contamination apparaitra, et ainsi de suite jusqu'à l'arrivée d'un vaccin.

Donc non seulement ils démontrent eux mêmes l'inefficacité de leurs mesures mais en plus ils confirment que leur but n'est autre que de justifier l'arrivée d'un vaccin. Dans ce rapport aucune solution pharmaceutique n'est prise en compte. Il n'en fallait pas plus pour lancer la production de vaccins à l'échelle mondiale et enrichir les firmes pharmaceutiques. Ce sont ces propositions de mesures sanitaires qui ont été adoptées et appliquées par nos gouvernements au détriment de la santé publique.

Attention ce rapport est tout simplement aberrant.


Le rapport officiel:https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf


Traduction du rapport:


Rapport 9: Impact des interventions non pharmaceutiques (INP) pour réduire la mortalité et la demande de soins de santé du COVID-19

NeeilMFerguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Natsuko Imai, Kylie Ainslie, Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo -Dannenburg, Amy Dighe, Ilaria Dorigatti, Han Fu, Katy Gaythorpe, Will Green, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Lucy C Okell, Sabine van Elsland, Hayley Thompson, Robert Verity, Erik Volz, Haowei Wang, Yuanrong Wang, Patrick GT Walker , Caroline Walters, PeterWinskill, CharlesWhittaker, ChristlADonnelly, Steven Riley, AzraCGhani.Au nom de l'Imperial College COVID-19 Response TeamWHO Collaborating Center for Infectious Disease ModellingMRC Center for Global Infectious Disease AnalysisAbdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency AnalyticsImperial College LondonCorrespondance: neil .ferguson @ imperial.ac.uk


L'impact mondial du COVID-19 a été profond et la menace pour la santé publique qu'il représente est la plus grave observée dans un virus respiratoire depuis la pandémie de grippe H1N1 de 1918. Nous présentons ici les résultats de la modélisation épidémiologique qui a éclairé l'élaboration des politiques au Royaume-Uni et dans d'autres pays ces dernières semaines. En l'absence de vaccin COVID-19, nous évaluons le rôle potentiel d'un certain nombre de mesures de santé publique - appelées interventions non pharmaceutiques (INP) - visant à réduire les contacts dans la population et donc à réduire la transmission du virus. Dans les résultats présentés ici, nous appliquons un modèle de microsimulation précédemment publié à deux pays: le Royaume-Uni (en particulier la Grande-Bretagne) et les États-Unis. Nous concluons que l'efficacité de toute intervention isolée est susceptible d'être limitée, nécessitant la combinaison de plusieurs interventions pour avoir un impact substantiel sur la transmission. Deux stratégies fondamentales sont possibles: (a) l'atténuation, qui se concentre sur le ralentissement mais pas nécessairement l'arrêt de la propagation de l'épidémie - réduire la demande de soins de santé de pointe tout en protégeant les personnes les plus exposées à une maladie grave contre l'infection, et (b) la suppression, qui vise à inverser la croissance de l'épidémie, réduire le nombre de cas à de faibles niveaux et maintenir cette situation indéfiniment. Chaque politique présente des défis majeurs. Nous constatons que des politiques d'atténuation optimales (combinant l'isolement à domicile des cas suspects, la mise en quarantaine à domicile des personnes vivant dans le même ménage que les cas suspects et la distanciation sociale des personnes âgées et des autres personnes les plus à risque de maladie grave) pourraient réduire de 2 / 3 et décès de moitié. Cependant, l'épidémie atténuée qui en résulterait entraînerait toujours des centaines de milliers de décès et des systèmes de santé (en particulier les unités de soins intensifs) débordés à plusieurs reprises, ce qui laisse la suppression comme l'option politique privilégiée pour les pays en mesure d'y parvenir.


Nous montrons que dans le contexte britannique et américain, la suppression nécessitera au minimum une combinaison de distanciation sociale de l'ensemble de la population, d'isolement à domicile des cas et de mise en quarantaine des membres de leur famille. Cela peut devoir être complété par des fermetures d'écoles et d'universités, même s'il faut reconnaître que ces fermetures peuvent avoir des impacts négatifs sur les systèmes de santé en raison de l'absentéisme accru. Le principal défi de la suppression est que ce type de programme d'intervention intensive - ou quelque chose d'équivalent efficace pour réduire la transmission - devra être maintenu jusqu'à ce qu'un vaccin devienne disponible (potentiellement 18 mois ou plus) - étant donné que nous prévoyons que la transmission rebondira rapidement si les interventions sont assouplies, la distanciation sociale intermittente - déclenchée par les tendances de la surveillance des maladies - peut permettre d'assouplir temporairement les interventions dans des fenêtres de temps relativement courtes, mais des mesures devront être réintroduites à court terme si ou quand le nombre de cas rebondit, il reste à voir si c'est possible à long terme et si les coûts sociaux et économiques des interventions adoptées jusqu'à présent peuvent être réduits.


Introduction

La pandémie de COVID-19 est désormais une menace sanitaire mondiale majeure. Au 16 mars 2020, 164837 cas et 6470 décès ont été confirmés dans le monde. La propagation mondiale a été rapide, 146 pays ayant désormais signalé au moins un cas. La dernière fois que le monde a répondu à une épidémie mondiale de maladies émergentes de l'ampleur de la pandémie actuelle de COVID-19 sans accès aux vaccins a été la pandémie de grippe H1N1 de 1918-19. Lors de cette pandémie, certaines communautés, notamment aux États-Unis (É.-U.), ont répondu par diverses mesures d'interventions non pharmaceutiques (INP) destinées à réduire la transmission en réduisant les taux de contact dans la population générale1. Des exemples de mesures adoptées pendant cette période comprenaient la fermeture d'écoles, d'églises, de bars et d'autres lieux sociaux. Les villes dans lesquelles ces interventions ont été mises en œuvre au début de l'épidémie ont réussi à réduire le nombre de cas, tandis que les interventions sont restées en place et ont connu une mortalité plus faible dans l'ensemble1. Cependant, la transmission a rebondi une fois que les contrôles ont été levés. Bien que notre compréhension des maladies infectieuses et de leur prévention soit maintenant très différente par rapport à 1918, la plupart des pays du monde sont confrontés au même défi aujourd'hui avec le COVID-19, un virus avec une létalité comparable à H1N1 la grippe en 1918.

Deux stratégies fondamentales sont possibles2:

(a) Répression. Ici, le but est de réduire le nombre de reproduction (le nombre moyen de cas secondaires générés par chaque cas), R, à moins de 1 et donc de réduire le nombre de cas à des niveaux bas ou (comme pour le SRAS ou l'Ebola) d'éliminer la transmission interhumaine. Le principal défi de cette approche est que les IPN (et les médicaments, le cas échéant) doivent être maintenus - au moins par intermittence - aussi longtemps que le virus circule dans la population humaine, ou jusqu'à ce qu'un vaccin devienne disponible. Dans le cas du COVID-19, il faudra au moins 12 à 18 mois avant qu'un vaccin ne soit disponible3. De plus, rien ne garantit que les vaccins initiaux auront une efficacité élevée.

(b) Atténuation. Il s'agit ici d'utiliser les INP (et les vaccins ou médicaments, si disponibles) non pour interrompre complètement la transmission, mais pour réduire l'impact sanitaire d'une épidémie, à l'instar de la stratégie adoptée par certaines villes américaines en 1918, et par le monde plus généralement en les pandémies de grippe de 1957, 1968 et 2009. Lors de la pandémie de 2009, par exemple, les premiers approvisionnements en vaccins ont été ciblés sur les personnes souffrant de problèmes médicaux préexistants qui les exposaient à un risque de maladie plus grave4. Dans ce scénario, l'immunité de la population s'accumule à travers l'épidémie, conduisant à un déclin rapide éventuel du nombre de cas et la transmission à de faibles niveaux.


Les stratégies diffèrent selon qu'elles visent à réduire le nombre de reproduction, R, à moins de 1 (suppression) - et donc à faire baisser le nombre de cas - ou à simplement ralentir la propagation en réduisant R, mais pas en dessous de 1.


Dans ce rapport, nous considérons le la faisabilité et les implications des deux stratégies pour le COVID-19, en examinant une gamme de mesures NPI. Il est important de noter d'emblée que le SRAS-CoV-2 étant un virus nouvellement émergent, il reste beaucoup à comprendre sur sa transmission. En outre, l'impact de bon nombre des INM détaillés ici dépend essentiellement de la manière dont les gens réagissent à leur introduction, qui est très susceptible de varier entre les pays et même les communautés. Enfin, il est fort probable qu'il y aurait des changements spontanés significatifs dans le comportement de la population même en l'absence d'interventions mandatées par le gouvernement.


Nous ne considérons pas les implications éthiques ou économiques de l'une ou l'autre des stratégies ici, sauf pour noter qu'il n'y a pas de décision politique facile à prendre. La répression, bien que réussie à ce jour en Chine et en Corée du Sud, entraîne d'énormes coûts sociaux et économiques qui peuvent eux-mêmes avoir un impact significatif sur la santé et le bien-être à court et à long terme. L'atténuation ne sera jamais en mesure de protéger complètement les personnes à risque de maladies graves ou de décès et la mortalité qui en résulte peut donc encore être élevée. Nous nous concentrons plutôt sur la faisabilité, avec un accent particulier sur l'impact probable des deux approches sur le système de santé. Nous présentons des résultats pour la Grande-Bretagne (GB) et les États-Unis (US), mais ils sont également applicables à la plupart des pays à revenu élevé.


Méthodes


Modèle de transmission


Nous avons modifié un modèle de simulation individuel développé pour soutenir la planification de la grippe pandémique (5,6) afin d'explorer des scénarios pour le COVID-19 en GB. La structure de base du modèle reste telle que publiée précédemment. En bref, les individus résident dans des zones définies par des données de densité de population à haute résolution. Les contacts avec d'autres personnes de la population se font au sein du ménage, à l'école, sur le lieu de travail et dans la communauté au sens large. Les données du recensement ont été utilisées pour définir l'âge et la taille de la répartition des ménages. Les données sur la taille moyenne des classes et les ratios personnel-élèves ont été utilisées pour générer une population synthétique d'écoles réparties proportionnellement à la densité de la population locale. Les données sur la répartition de la taille des lieux de travail ont été utilisées pour générer les lieux de travail avec des données sur la distance de navettage utilisées pour localiser les lieux de travail de manière appropriée dans la population. Des individus sont affectés à chacun de ces emplacements au début de la simulation. Les événements de transmission se produisent par le biais de contacts établis entre des individus sensibles et infectieux dans le ménage, le lieu de travail, l'école ou au hasard dans la communauté, cette dernière dépendant de la distance spatiale entre les contacts. On a supposé que les contacts par habitant au sein des écoles étaient le double de ceux ailleurs afin de reproduire les taux d'attaque chez les enfants observés lors des pandémies de grippe passées7. Avec le paramétrage ci-dessus, environ un tiers de la transmission se produit dans le ménage, un tiers dans les écoles et les lieux de travail et le tiers restant dans la communauté. Ces schémas de contact reproduisent ceux rapportés dans les enquêtes de mixité sociale8. Nous avons supposé une période d'incubation de 5,1 jours9,10. On suppose que l'infectiosité survient 12 heures avant l'apparition des symptômes pour ceux qui sont symptomatiques et à partir de 4,6 jours après l'infection chez ceux qui sont asymptomatiques avec un profil d'infectiosité dépassé, ce qui donne une durée moyenne de 6,5 jours. Sur la base des ajustements au taux de croissance précoce de l'épidémie à Wuhan10,11, nous faisons l'hypothèse de base que R0 = 2,4 mais examinons des valeurs comprises entre 2,0 et 2,6.Nous supposons que les individus symptomatiques sont 50% plus infectieux que les individus asymptomatiques. L'infectiosité individuelle est supposée variable, décrite par une distribution gamma avec une moyenne de 1 et un paramètre de forme  = 0,25. Lorsqu'ils se rétablissent d'une infection, on suppose que les individus sont immunisés contre une réinfection à court terme. Les données de l'étude de cohorte FluWatch suggèrent qu'une réinfection par la même souche de coronavirus circulant saisonnier est hautement improbable au cours de la même saison ou de la saison suivante (professeur Andrew Hayward, communication personnelle). avec un temps de doublement de 5 jours) à partir de début janvier 2020, le taux de semis étant calibré pour donner des épidémies locales qui reproduisent le nombre cumulé de décès observé en Grande-Bretagne ou aux États-Unis au 14 mars 2020.


Progression de la maladie et demande de soins de santé

Les analyses des données en provenance de Chine ainsi que celles des personnes de retour sur les vols de rapatriement suggèrent que 40 à 50% des infections n'ont pas été identifiées comme des cas12. Cela peut inclure des infections asymptomatiques, une maladie bénigne et un niveau de sous-évaluation. Nous supposons donc que les deux tiers des cas sont suffisamment symptomatiques pour s'auto-isoler (si la politique l'exige) dans un délai d'un jour suivant l'apparition des symptômes, et un délai moyen entre les symptômes et l'hospitalisation de 5 jours. les taux de mortalité par infection (IFR) ont été obtenus à partir d'une analyse d'un sous-ensemble de cas en Chine12 Ces estimations ont été corrigées pour des taux d'attaque non uniformes par âge et lorsqu'elles sont appliquées à la population britannique, elles donnent un IFR de 0,9% avec 4,4% des infections hospitalisées (tableau 1). Nous supposons que 30% de ceux qui sont hospitalisés nécessiteront des soins intensifs (ventilation mécanique invasive ou ECMO) sur la base des premiers rapports de cas de COVID-19 au Royaume-Uni, en Chine et en Italie (professeur Nicholas Hart, communication personnelle). Sur la base de l'opinion clinique d'experts, nous supposons que 50% des personnes en soins intensifs mourront et qu'une proportion dépendante de l'âge de celles qui ne nécessitent pas de soins intensifs décèdera (calculé pour correspondre à l'IFR global). Nous calculons le nombre de demandes de lits en supposant une durée totale de séjour à l'hôpital de 8 jours si les soins intensifs ne sont pas nécessaires et de 16 jours (avec 10 jours en USI) si des soins intensifs sont nécessaires. Avec 30% des cas hospitalisés nécessitant des soins critiques, nous obtenons une durée moyenne globale d'hospitalisation de 10,4 jours, légèrement plus courte que la durée de l'hospitalisation à la sortie observée pour les cas de COVID-19 à l'international13 (qui seront restés à l'hôpital plus sortie), mais en ligne avec les estimations des admissions pour pneumonie générale 14 Tableau 1: Estimations actuelles de la gravité des cas. Les estimations IFR de Verity et al.12 ont été ajustées pour tenir compte d'une attaque non uniforme classant un IFR global de 0,9% (intervalle de crédibilité à 95% 0,4% -1,4%). Les estimations d'hospitalisation de Verity et al.12 ont également été ajustées de cette manière et mises à l'échelle pour correspondre aux taux attendus dans le groupe d'âge le plus âgé (80 ans et plus) dans un contexte britannique / américain. Ces estimations seront mises à jour à mesure que davantage de données s'accumulent.


cf tableau sur le doc original: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf


Scénarios d'intervention non pharmaceutique

Nous considérons l'impact de cinq interventions non pharmaceutiques (INP) différentes mises en œuvre individuellement et en combinaison (tableau 2). Dans chaque cas, nous représentons l'intervention mécaniquement dans la simulation, en utilisant des hypothèses plausibles et largement conservatrices (c'est-à-dire pessimistes) sur l'impact de chaque intervention et les changements compensatoires liés aux contacts (par exemple à la maison) associés à la réduction des taux de contact dans des contextes spécifiques en dehors du ménage. Le modèle reproduit les tailles d'effet d'intervention observées dans les études épidémiologiques et dans les enquêtes empiriques sur les modèles de contact. Deux des interventions (isolement des cas et mise en quarantaine volontaire à domicile) sont déclenchées par l'apparition des symptômes et sont mises en œuvre le lendemain, les quatre autres INP (éloignement social des plus de 70 ans, éloignement social de l'ensemble de la population, arrêt des rassemblements de masse et fermeture des écoles et des universités) sont des décisions prises au niveau gouvernemental. Pour ces interventions, il faut donc envisager des déclencheurs de surveillance basés sur le dépistage des patients en soins critiques (unités de soins intensifs, USI) .Nous nous concentrons sur ces cas car le dépistage est le plus complet pour les patients les plus gravement malades. Lors de l'examen des stratégies d'atténuation, nous supposons que les politiques sont en vigueur pendant 3 mois, à l'exception de la distanciation sociale des personnes de plus de 70 ans qui est supposée rester en place pendant un mois de plus. Les stratégies de suppression sont supposées être en place pendant 5 mois ou plus.


Tableau 2: Résumé des interventions NPI envisagées.


Isolement à domicile: Les cas symptomatiques restent à la maison pendant 7 jours, ce qui réduit de 75% les contacts non familiaux pendant cette période. Les contacts familiaux restent inchangés. Supposons que 70% des ménages se conforment à la politique.

Quarantaine volontaire à domicile: Suite à l'identification d'un cas symptomatique dans le ménage, tous les membres du ménage restent à la maison pendant 14 jours. Les taux de contact avec les ménages doublent pendant cette période de quarantaine, les contacts dans la communauté diminuent de 75%. Supposons que 50% des ménages se conforment à la politique.

Distance sociale des plus de 70 ans Réduire les contacts de 50% sur les lieux de travail, augmenter les contacts familiaux de 25% et réduire les autres contacts de 75%. Supposons une conformité de 75% à la politique.

Distance sociale de toute la population: Tous les ménages réduisent de 75% les contacts en dehors du ménage, de l'école ou du lieu de travail. Taux de contact scolaire inchangé, taux de contact sur le lieu de travail réduit de 25%. Les taux de contact avec les ménages devraient augmenter de 25%.

Fermeture d'écoles et d'universités: Fermeture de toutes les écoles, 25% des universités restent ouvertes. Les taux de contact avec les ménages pour les familles étudiantes augmentent de 50% lors de la fermeture. Les contacts dans la communauté augmentent de 25% lors de la fermeture.

En l'absence (peu probable) de mesures de contrôle ou de changements spontanés dans le comportement individuel, nous nous attendrions à ce qu'un pic de mortalité (décès quotidiens) se produise après environ 3 mois (figure 1A). Dans de tels scénarios, étant donné un R0 estimé à 2,4, nous prévoyons que 81% des populations britanniques et américaines seraient infectées au cours de l'épidémie. Les horaires d'épidémie sont approximatifs étant donné les limites des données de surveillance dans les deux pays: l'épidémie devrait être plus large aux États-Unis qu'en Grande-Bretagne et culminer un peu plus tard. Cela est dû à la plus grande échelle géographique des États-Unis, qui se traduit par des épidémies localisées plus distinctes entre les États (figure 1B) que dans toute la Grande-Bretagne. Le pic de mortalité le plus élevé en Grande-Bretagne est dû à la taille plus petite du pays et à sa population plus âgée par rapport aux États-Unis. Au total, dans une épidémie non atténuée, nous prédirions environ 510 000 décès en Grande-Bretagne et 2,2 millions aux États-Unis, sans tenir compte des effets négatifs potentiels des systèmes de santé submergés sur la mortalité.


cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Figure 1: Scénarios d'épidémie non atténués pour la Grande-Bretagne et les États-Unis. (A) Décès projetés par jour pour 100 000 habitants au Royaume-Uni et aux États-Unis. (B) Trajectoires épidémiques des cas à travers les États-Unis par État.


Pour une épidémie incontrôlée, nous prévoyons que la capacité des lits de soins intensifs sera dépassée dès la deuxième semaine d'avril, avec un pic éventuel de demande de lits de soins intensifs ou de soins intensifs 30 fois supérieur à l'offre maximale dans les deux pays (Figure 2). de l'atténuation consiste à réduire l'impact d'une épidémie en aplatissant la courbe, réduisant ainsi les pics d'incidence et les décès globaux (Figure 2). Étant donné que le but de l'atténuation est de minimiser la mortalité, les interventions doivent rester en place le plus possible pendant la période épidémique. L'introduction de telles interventions risque trop tôt de permettre le retour de la transmission une fois qu'elles sont levées (si l'immunité collective insuffisante s'est développée); il est donc nécessaire d'équilibrer le moment de l'introduction avec l'ampleur de la perturbation imposée et la période probable pendant laquelle les interventions peuvent être maintenues. Dans ce scénario, les interventions peuvent limiter la transmission dans la mesure où une faible immunité collective est acquise - ce qui entraîne la possibilité qu'une deuxième vague d'infection se produise une fois les interventions levées.


cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Figure 2: Scénarios de stratégie d'atténuation pour GB montrant les besoins en lits de soins intensifs (USI). La ligne noire montre l'épidémie non atténuée. La ligne verte montre une stratégie d'atténuation intégrant la fermeture d'écoles et d'universités; la ligne orange montre l'isolement des cas; la ligne jaune montre l'isolement des cas et la quarantaine à domicile; et la ligne bleue montre l'isolement des cas, la quarantaine à domicile et la distanciation sociale des personnes âgées de plus de 70 ans. Les ombres bleues indiquent la période de 3 mois au cours de laquelle ces interventions sont supposées rester en place.


Le tableau 3 montre l'impact relatif prévu à la fois sur les décès et sur la capacité de soins intensifs d'une gamme d'interventions d'IPN uniques et combinées appliquées à l'échelle nationale en Grande-Bretagne pendant une période de 3 mois sur la base de déclencheurs compris entre 100 et 3000 cas de soins intensifs.Selon cette durée, la combinaison d'interventions la plus efficace est prévue pour être une combinaison d'isolement des cas, de quarantaine à domicile et de distanciation sociale des personnes les plus à risque (les plus de 70 ans). Alors que cette dernière a un impact relativement moins important sur la transmission que les autres groupes d'âge, la réduction de la morbidité et de la mortalité dans les groupes les plus à risque réduit à la fois la demande de soins intensifs et la mortalité globale. En combinaison, cette stratégie d'intervention devrait réduire de deux tiers la demande de pointe en soins intensifs et diviser par deux le nombre de décès. Cependant, ce scénario d'atténuation «optimal» entraînerait toujours une demande de pointe 8 fois plus élevée pour les lits de soins intensifs au-delà de la capacité de pointe disponible en Grande-Bretagne et aux États-Unis. L'arrêt des rassemblements de masse devrait avoir un impact relativement faible (résultats non présentés) car le temps de contact lors de tels événements est relativement court par rapport au temps passé à la maison, dans les écoles ou les lieux de travail et dans d'autres lieux communautaires tels que les bars et les restaurants. Dans l'ensemble, nous constatons que l'efficacité relative des différentes politiques est insensible au choix du déclencheur local (nombre absolu de cas par rapport à l'incidence par habitant), R0 (dans la fourchette 2,0-2,6), et IFR variant de 0,25% Gamme de -1,0%.

 

cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Tableau 3. Options d'atténuation pour GB. Impact relatif des combinaisons d'IPN appliquées à l'échelle nationale pendant 3 mois sur le nombre total de décès en GB sur le total des décès et le pic de la demande de lits d'hôpital pour différents choix de déclencheurs cumulatifs du nombre de cas en USI. Les cellules montrent le pourcentage de réduction de la demande maximale de lits en USI pour une variété de combinaisons d'IPN et pour les déclencheurs en fonction du nombre absolu de cas de soins intensifs diagnostiqués dans un comté par semaine. PC = fermeture de l'école et de l'université, IC = isolement à domicile des cas, HQ = mise en quarantaine du ménage, SD = éloignement social de l'ensemble de la population, SDOL70 = éloignement social des plus de 70 ans pendant 4 mois (un mois de plus que les autres interventions). Les tableaux sont codés par couleur (vert = efficacité supérieure, rouge = plus faible). Les nombres absolus sont indiqués dans le tableau A1.


Étant donné qu'il est peu probable que l'atténuation soit une option viable sans écraser les systèmes de santé, la suppression est probablement nécessaire dans les pays capables de mettre en œuvre les contrôles intensifs requis.Nos projections montrent que pour être en mesure de réduire R à près de 1 ou moins, une combinaison de cas l'isolement, l'éloignement social de l'ensemble de la population et la mise en quarantaine des ménages ou la fermeture de l'école et de l'université sont nécessaires (Figure 3, Tableau 4) .Les mesures sont supposées être en place pour une durée de 5 mois. Sans tenir compte de l'effet négatif potentiel sur la capacité de l'USI en raison de l'absentéisme, la fermeture des écoles et des universités devraient être plus efficaces pour parvenir à la suppression que la mise en quarantaine des ménages. Les quatre interventions combinées devraient avoir l'effet le plus important sur la transmission (tableau 4). Une telle politique intensive devrait entraîner une réduction des besoins en soins intensifs à partir d'un pic d'environ 3 semaines après l'introduction des interventions et une baisse par la suite alors que les politiques d'intervention restent en place. Bien qu'il existe de nombreuses incertitudes quant à l'efficacité des politiques, une telle stratégie combinée est la plus susceptible de garantir que les besoins en lits de soins intensifs resteraient dans les limites de la capacité de pointe.


cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Figure 3: Scénarios de stratégie de suppression pour GB montrant les exigences ICUbed. La ligne noire montre l'épidémie non atténuée. Le vert montre une stratégie de suppression intégrant la fermeture des écoles et des universités, l'isolement des cas et la distanciation sociale à l'échelle de la population qui commence à la fin de mars 2020. La ligne orange montre une stratégie de confinement intégrant l'isolement des cas, la quarantaine des ménages et la distanciation sociale à l'échelle de la population. La ligne rouge correspond à la capacité de lit de l'unité de soins intensifs estimée en GB. L'ombrage bleu montre la période de 5 mois au cours de laquelle ces interventions sont supposées rester en place. (B) montre les mêmes données que dans le panneau (A) mais zoomé sur les niveaux inférieurs du graphique. Un chiffre équivalent pour les États-Unis est indiqué dans l'annexe.


Ajouter la quarantaine des ménages à l'isolement des cas et à la distanciation sociale est la deuxième meilleure option, même si nous prévoyons qu'il existe un risque que la capacité de surtension soit dépassée dans le cadre de cette option politique (Figure 3 et Tableau 4). La combinaison des quatre interventions (éloignement social de l'ensemble de la population, isolement des cas, mise en quarantaine des ménages et fermeture des écoles et des universités) devrait avoir le plus grand impact, à moins d'un verrouillage complet qui empêche en outre les gens d'aller travailler. Une fois les interventions assouplies (dans l'exemple de la figure 3, à partir de septembre), les infections commencent à augmenter, entraînant un pic d'épidémie prévu plus tard dans l'année. Plus une stratégie réussit à la suppression temporaire, plus on prévoit que l'épidémie tardive se produira en l'absence de vaccination, en raison d'une moindre accumulation d'immunité collective. Étant donné que les politiques de suppression peuvent devoir être maintenues pendant de nombreux mois, nous avons examiné l'impact d'une politique adaptative dans laquelle la distanciation sociale (plus la fermeture de l'école et de l'université, le cas échéant) n'est initiée qu'après l'incidence hebdomadaire des cas confirmés chez les patients en soins intensifs (un groupe de patients très susceptible de être testé) dépasse un certain seuil «activé» et est assoupli lorsque l'incidence des cas en soins intensifs tombe en dessous d'un certain seuil «désactivé» (figure 4). Les politiques basées sur les cas d'isolement à domicile des cas symptomatiques et de mise en quarantaine à domicile (si adoptée) sont maintenues tout au long de ces politiques. Ces politiques sont robustes à l'incertitude à la fois du nombre de reproduction, R0 (tableau 4) et de la gravité du virus (c.-à-d. Le tableau 3 montre que les politiques de suppression sont mieux déclenchées au début de l'épidémie, avec un total cumulatif de 200 cas par semaine en USI étant le dernier moment auquel les politiques peuvent être déclenchées tout en maintenant la demande de pointe en USI en dessous Limites de surtension GB dans le cas d'une valeur R0 relativement élevée de 2,6. Le nombre total de décès attendus est également réduit pour les déclencheurs plus faibles, bien que les décès pour toutes les politiques considérées soient bien inférieurs à ceux d'une épidémie incontrôlée. Le panneau de droite du tableau 4 montre que la distanciation sociale (plus la fermeture de l'école et de l'université, si elle est utilisée) doit être en vigueur pendant la majorité des 2 années de la simulation, mais que la proportion de temps pendant laquelle ces mesures sont en vigueur est réduite pour plus d'efficacité. interventions et pour des valeurs inférieures de R0. Le tableau 5 montre que le nombre total de décès est réduit avec des déclencheurs «arrêt» plus faibles; cependant, cela conduit également à des périodes plus longues pendant lesquelles la distanciation sociale est en place. La demande de pointe en USI et la proportion de temps pendant laquelle la distanciation sociale est en place ne sont pas affectées par le choix du déclencheur «off».


cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Figure 4: Illustration du déclenchement adaptatif des stratégies de suppression en GB, pour R0 = 2,2, une politique des quatre interventions considérées, un déclencheur «activé» de 100 cas en USI en une semaine et un déclencheur «off» de 50 cas en USI. La politique est en vigueur environ 2/3 du temps. Seules la distanciation sociale et la fermeture d'écoles / universités sont déclenchées; d'autres politiques restent en vigueur tout au long. L'incidence hebdomadaire des soins intensifs est indiquée en orange, le déclenchement de la politique en bleu.


cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Tableau 4. Stratégies de suppression pour GB. Impact de trois options politiques différentes (isolement des cas + mise en quarantaine à domicile + éloignement social, fermeture de l'école / université + isolement des cas + éloignement social et des quatre interventions) sur le nombre total de décès observés au cours d'une période de 2 ans (panneau de gauche) et Lits USI (panneau central). La distanciation sociale et la fermeture des écoles / universités sont déclenchées au niveau national lorsque le nombre hebdomadaire de nouveaux cas de COVID-19 diagnostiqués dans les USI dépasse les seuils indiqués sous «En cas de déclenchement» et sont suspendus lorsque les cas hebdomadaires en USI chutent à 25% de cette valeur de déclenchement. D'autres politiques devraient commencer à la fin de mars et rester en place. Le panneau de droite montre la proportion de temps après le début de la politique pendant laquelle la distanciation sociale est en place. La capacité de surtension de l'UCI PeakGB est d'environ 5000 lits.


cf doc: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/mrc-gida/2020-03-16-COVID19-Report-9.pdf

Tableau 5. Comme le tableau 4, mais montrant l'effet de la variation du déclencheur «off» pour l'éloignement social et la fermeture des écoles / universités sur le nombre total de décès sur 2 ans, pour R0 = 2,4.


Discussion

Au fur et à mesure que la pandémie COVID-19 progresse, les pays mettent de plus en plus en œuvre un large éventail de réponses. Nos résultats démontrent qu'il sera nécessaire de superposer plusieurs interventions, que la suppression ou l'atténuation soit l'objectif politique primordial. Cependant, la suppression exigera la superposition de mesures plus intensives et socialement perturbatrices que l'atténuation. Le choix des interventions dépend en fin de compte de la faisabilité relative de leur mise en œuvre et de leur efficacité probable dans différents contextes sociaux. Démêler l'efficacité relative des différentes interventions de l'expérience des pays à ce jour est difficile car beaucoup ont mis en œuvre plusieurs (ou toutes) de ces mesures avec des degrés de succès variables. Grâce à l'hospitalisation de tous les cas (pas seulement ceux nécessitant des soins hospitaliers), la Chine a en fait initié une forme d'isolement des cas, réduisant ainsi la transmission des cas à la maison et dans d'autres contextes. Dans le même temps, grâce à la mise en œuvre de la distanciation sociale à l'échelle de la population, la possibilité d'une transmission continue dans tous les lieux a été rapidement réduite. Plusieurs études ont estimé que ces interventions réduisaient R en dessous de 115. Ces derniers jours, ces mesures ont commencé à être assouplies. Une surveillance étroite de la situation en Chine dans les semaines à venir contribuera donc à éclairer les stratégies dans d'autres pays. Dans l'ensemble, nos résultats suggèrent que la distanciation sociale à l'échelle de la population appliquée à la population dans son ensemble aurait le plus grand impact; et en combinaison avec d'autres interventions - notamment l'isolement à domicile des cas et la fermeture de l'école et de l'université - a le potentiel de supprimer la transmission en dessous du seuil de R = 1 requis pour réduire rapidement l'incidence des cas. La politique minimale de suppression efficace est donc la distanciation sociale à l'échelle de la population, combinée à l'isolement à domicile des cas et à la fermeture des écoles et des universités.

Pour éviter un rebond de la transmission, ces politiques devront être maintenues jusqu'à ce que d'importants stocks de vaccins soient disponibles pour vacciner la population - ce qui pourrait être de 18 mois ou plus. Déclencheurs adaptatifs basés sur la surveillance hospitalière pour activer et désactiver la distance sociale et l'école la fermeture offre une plus grande robustesse à l'incertitude que les interventions à durée fixe et peut être adaptée pour une utilisation régionale (par exemple au niveau des États aux États-Unis). Étant donné que les épidémies locales ne sont pas parfaitement synchronisées, les politiques locales sont également plus efficaces et peuvent atteindre des niveaux de suppression comparables à ceux des politiques nationales tout en étant en vigueur pendant une proportion légèrement plus petite du temps. Cependant, nous estimons que pour une politique nationale de GB, la distanciation sociale devrait être en vigueur pendant au moins 2/3 du temps (pour R0 = 2,4, voir tableau 4) jusqu'à ce qu'un vaccin soit disponible, mais il existe de très grandes incertitudes autour de virus, l'efficacité probable des différentes politiques et la mesure dans laquelle la population adopte spontanément des comportements réduisant les risques. Cela signifie qu'il est difficile d'être définitif sur la durée initiale probable des mesures qui seront nécessaires, sauf qu'elle sera de plusieurs mois. Les décisions futures sur le moment et la durée d'assouplissement des politiques devront être éclairées par une surveillance continue. Les mesures utilisées pour parvenir à la suppression peuvent également évoluer avec le temps. À mesure que le nombre de cas diminue, il devient plus faisable d'adopter des tests intensifs, la recherche des contacts et des mesures de quarantaine similaires aux stratégies actuellement utilisées en Corée du Sud. La technologie - comme les applications de téléphonie mobile qui suivent les interactions d'un individu avec d'autres personnes dans la société - peut permettre à une telle politique d'être plus efficace et plus évolutive si les problèmes de confidentialité associés peuvent être surmontés. rebondira rapidement, produisant potentiellement une épidémie d'une ampleur comparable à ce qui aurait été observé si aucune intervention n'avait été adoptée. La suppression à long terme n'est peut-être pas une option politique réalisable dans de nombreux pays. Nos résultats montrent que l'option politique d'atténuation à court terme alternativement (3 mois) pourrait réduire de moitié les décès observés dans l'épidémie et la demande de soins de santé de deux tiers. La combinaison de l'isolement des cas, de la mise en quarantaine du ménage et de la distance sociale de ceux qui présentent un risque plus élevé de conséquences graves (personnes âgées et personnes souffrant d'autres problèmes de santé sous-jacents) est la combinaison de politiques la plus efficace pour atténuer l'épidémie. atténuer les maladies infectieuses et agir en réduisant le potentiel de transmission ultérieure en réduisant les taux de contact de ceux qui sont connus pour être infectieux (cas) ou qui peuvent héberger une infection (contacts familiaux). Le rapport de la mission conjointe OMS en Chine suggérait que 80% de la transmission se produisait dans le ménage16, bien que cela se produise dans un contexte où les contacts interpersonnels ont été considérablement réduits par les interventions mises en place. La distanciation sociale des groupes à haut risque devrait être particulièrement efficace pour réduire les issues graves étant donné les preuves solides d'un risque accru avec le risque12,16, bien que nous prévoyons que cela aurait moins d'effet sur la réduction de la transmission de la population.


Nous prévoyons que la fermeture des écoles et des universités aura un impact sur l'épidémie, en supposant que les enfants transmettent autant que les adultes, même s'ils souffrent rarement d'une maladie grave12,16. Nous constatons que la fermeture des écoles et des universités est une stratégie plus efficace pour soutenir la suppression de l'épidémie que l'atténuation; Lorsqu'elle est combinée à la distanciation sociale de l'ensemble de la population, la fermeture des écoles a pour effet d'amplifier davantage la rupture des contacts sociaux entre les ménages, et donc de supprimer la transmission. Cependant, la fermeture des écoles ne devrait pas suffire à atténuer (sans parler de supprimer) une épidémie de manière isolée; Cela contraste avec la situation des épidémies de grippe saisonnière, où les enfants sont les principaux facteurs de transmission en raison des adultes ayant des niveaux d'immunité plus élevés17,18.Le moment optimal des interventions diffère entre les stratégies de suppression et d'atténuation, ainsi que selon la définition de l'optimum. Cependant, pour l'atténuation, la majorité de l'effet d'une telle stratégie peut être obtenue en ciblant les interventions dans une fenêtre de trois mois autour du pic de l'épidémie.Pour la suppression, une action précoce est importante et des interventions doivent être en place bien avant la capacité des soins de santé. est débordé. Étant donné que la surveillance la plus systématique a lieu dans le contexte hospitalier, le délai typique entre l'infection et l'hospitalisation signifie qu'il y a un délai de 2 à 3 semaines entre l'introduction des interventions et l'impact observé sur le nombre de cas hospitalisés, selon que toutes les admissions à l'hôpital sont testés ou seulement ceux qui entrent dans les unités de soins intensifs. Dans le contexte de la Grande-Bretagne, cela signifie agir avant les admissions de COVID-19 aux soins intensifs par semaine.Peut-être notre conclusion la plus significative est-elle qu'il est peu probable que l'atténuation soit réalisable sans que les limites de capacité de surtension d'urgence des systèmes de santé britanniques et américains soient dépassées plusieurs fois. Dans la stratégie d'atténuation la plus efficace examinée, qui conduit à une seule épidémie relativement courte (isolement des cas, mise en quarantaine du ménage et éloignement social des personnes âgées), les limites de surtension pour les lits de division générale et de soins intensifs seraient dépassées d'au moins 8 fois sous En outre, même si tous les patients pouvaient être traités, nous prévoyons qu'il y aurait encore de l'ordre de 250000 décès en Grande-Bretagne et de 1,1 à 1,2 million aux États-Unis. , cette conclusion n'a été atteinte que ces derniers jours, avec le raffinement des estimations de la demande probable de soins intensifs due au COVID-19 sur la base de l'expérience en Italie et au Royaume-Uni (les estimations de planification précédentes supposaient la moitié de la demande maintenant estimée) et le NHS fournissant les limites de la capacité des hôpitaux augmentent. Nous concluons donc que la suppression de l'épidémie est la seule stratégie viable à l'heure actuelle. Les effets sociaux et économiques des mesures nécessaires pour atteindre cet objectif politique seront profonds. De nombreux pays ont déjà adopté de telles mesures, mais même les pays à un stade plus précoce de leur épidémie (comme le Royaume-Uni) devront le faire de manière imminente.Notre analyse informe l'évaluation à la fois de la nature des mesures nécessaires pour supprimer le COVID-19 et du durée probable pendant laquelle ces mesures devront être en place. Les résultats de ce document ont éclairé l'élaboration des politiques au Royaume-Uni et dans d'autres pays au cours des dernières semaines. Cependant, nous soulignons qu'il n'est pas du tout certain que la suppression réussira à long terme; aucune intervention de santé publique ayant de tels effets perturbateurs sur la société n'a été tentée auparavant pendant une si longue durée. La manière dont les populations et les sociétés réagiront reste incertaine.


Ce travail a été soutenu par un financement du Centre du Conseil de la recherche médicale du Royaume-Uni dans le cadre d'un concordat avec le ministère britannique du Développement international, l'unité de recherche sur la protection de la santé du NIHR en méthodologie de modélisation et Community Jameel.


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